整形病例診斷怎麼寫

A. 標準的病例怎麼寫

是門急診病例嗎？

主訴：包括誘因、症狀、持續時間
體檢：一般生命體征情況，專科體檢情況，突出重點。
初步診斷
處理：檢查、葯物包括使用方法、注意事項、是否手術、復診時間等等

B. 怎麼寫病歷

門診病歷

【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
2.復診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：1994年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸煙。否認肺結核病史。
體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在乾性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)復方甘草糖漿 10mL t.i.d×3
醫師簽名：×××

復診示例
內科：1994年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）復方甘草糖漿10Ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××

C. 完整病例怎麼寫

擦
病例和長的
1入院記錄
2查房記錄
3出院記錄

D. 怎麼寫病歷

（）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號`
公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

（2）初診病人病歷中應含「五有一簽名

」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診「等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

。

（3）復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名

。

（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應註明疫情報告情況。

E. 病歷如何寫補充診斷

個人理解為病例中剛入抄院是初步診斷，接著是入院診斷，其次是修正診斷，如初步診斷與入院診斷一致，即初步診斷有主治以上醫師簽字，即初步診斷自動認定為入院診斷。如有增加或修改診斷，則在入院診斷的左下方手寫修正診斷並有上級醫師簽字。

F. 門診病歷怎麼寫

病歷書寫

1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。

3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。

(6)整形病例診斷怎麼寫擴展閱讀：

1、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

2、病歷書寫應當客觀、全面、真實、准確、及時、完整、規范。

3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。

4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。

6、 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

參考資料來源：

網路-病歷書寫基本規范

G. 病例怎麼寫

第一節 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。

屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4．入院病歷及入院記錄盡可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。

5．除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。

6．疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為准，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

H. 病例如何寫

寫病例要注意以下方面：

1. 要客觀真實

首先，客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者，他們描述症狀使用的日常白話，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。

最典型的情況就是所謂「暈厥查因」的病人，診斷思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這里症狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。再比如腹瀉，患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。

詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式

另一方面，客觀意味著不能曲解事實。容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了，想當然地就認為是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果。保證客觀真實一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單復述一下證實自己的理解是否存在問題。

另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性症狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。

2. 要具體詳細

這影響到每一個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例，除了要明確是否是腹瀉，還要繼續問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因么？如何發展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發燒么？頭暈么？等等。在書寫病例的時候，問診獲得信息的詳細程度，對診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個。

以胸痛為例，胸痛是心內科疾病的常見症狀，在心內科病房裡都是門診篩入院的冠心病，很多實習生和住院醫在病房裡問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。

對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、症狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。

另外，即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。到了風濕免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨症狀都可能導致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的，但不明白裡面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨床知識扎實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障。

用葯治療經過也一樣。首先，對治療葯物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用葯選擇至關重要。

最後，每個科都有標准模板以外的內容，需要每一個寫病歷的醫生，醫學生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管並發症、外周神經植物神經並發症的相關內容，風濕免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關症狀的詢問等等。

3. 要高度提煉

太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨，要逐行的去尋找病歷中的重點。

有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。如，反復咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗一個醫生的歸納和總結，考驗著書寫者對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。

真要說病歷鍛煉醫生鍛煉得最明顯的，就是這些寫主觀內容的部分。高度總結高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標。

譬如首程，很多人都喜歡從現病史復制粘貼，好一點的，則是對現病史進行縮寫，復制粘貼後刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛煉的效果、易讀性甚至時間花費都不如另一個辦法。

曾有科室要求，病例特點的現病史不能超過三行，無論什麼病，都是三行。剛開始覺得非常不習慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練後就明白，根據自己的主要診斷來寫病例特點，三行經常是足夠有餘了，再復雜的什麼症狀待查，也不必超過五行。只要腦子清楚，不用復制粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛煉對病情快速掌握的方法。例如，SLE（系統性紅斑狼瘡）這樣的就抓住「多器官受累，出現了什麼提示器官受累的症狀」，氣促的抓住鑒別診斷的最主要特徵，腎病綜合症的抓住診斷標准和並發症，肝硬化的抓住病因和並發症。

寫好一份病歷，掌握這三點是十分必要的，客觀真實要求病歷書寫者求真，這是最基本的要求，而具體詳細，則要求病歷書寫者首先在書寫病例時，盡可能做到細致入微，任何能夠有利於確診患者疾病的信息都不能放過。高度提煉則要求書寫病歷時，抓住重點，不要贅述。

I. 如何寫病例分析報告

1.患者，男，58歲；
主訴：高血壓十餘年，突發暈厥，伴大小便失禁和右側肢體麻痹5天。
診斷：1.高血壓；2.腦血管意外：腦出血？
分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10餘年，有長期便秘表現，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發暈厥，並伴有大小便失禁和右側上下麻痹，提示左側大腦內囊區突發病變，結合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。
臨床措施：CT檢查以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉葯，出血期禁用灌腸）；護腦治療（防止腦水腫的進一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定風險，酌情使用）；必要時手術治療（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60歲；
主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發頭暈伴上下肢麻痹4天；
診斷：1.腦動脈粥樣硬化；2.腦梗死；
分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發生腦血管栓塞的高危因素；突發頭暈，並發現右側上下肢麻痹，提示左側基底節區供血不足，故考慮為腦梗死診斷。
臨床措施：CT平掃+增強以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護腦治療；擴管治療；不推薦溶栓，因為已超過溶栓時間窗。
3.患者，女，27歲；主訴略；
診斷：1.風濕性心臟病；2.亞急性感染性心內膜炎；3.腦血管栓塞；
分析報告：患者為27歲年輕女性，有風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發生贅生物脫落，隨血循環栓塞遠端血管；且患者起床下地活動時突發頭暈，以及兩天後出現的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內血管，造成大腦局部缺血，引起相應的神經系統症狀。
臨床措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青黴素抗風心病治療；介入取栓；炎症控制後行二尖瓣瓣膜置換術；抗凝治療；抗血小板治療。
答案補充 這個題目其實就是考你對於腦出血、腦梗塞和腦栓塞的鑒別診斷。

J. 整形美容科手術記錄的書寫

那要看你是在美容院還是在正規醫院上班了，2個的病例書寫是不一樣的。版
美容院相對較簡單，權就是填表，在加上一些自己醫院印刷的病例續頁記錄一點簡單的病情。
正規醫院的話，就比較麻煩了，寫整形美容病例和其他科室的一樣，都要嚴格按照《各地的病例書寫規范》來寫了！