『壹』 一般護理記錄單書寫樣本
護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。
1 護理記錄書寫的意義
護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。
2 護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。
2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3 出院指導
出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
4 書寫護理記錄相關的注意事項
（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
5 護理記錄存在的問題及對策
5.1 問題
5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標准，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。
5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。
5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。
5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。
5.2 對策
5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。
5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。
5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。
5.2.4 根據專科特點規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。
5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至於不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。
5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。
總之，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。
『貳』 關於護理記錄中皮膚一欄的描述
在首次護理記錄單中，皮膚如果紫紺、水腫、關節腫脹等當然算皮膚狀況異常？
『叄』 怎麼寫護理記錄單
護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。
2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3 出院指導
出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
4 書寫護理記錄相關的注意事項
（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
『肆』 患者皮膚過敏,護理記錄怎麼寫
他肯定是因為用了什麼葯過敏吧，
『伍』 皮膚瘙癢怎樣護理
1、選擇質地柔軟寬松的棉織物，減少對皮膚的刺激。
2、不要每天用強力的浴液或肥皂使勁擦洗，洗澡太勤，會使皮脂減少刺激皮膚更加瘙癢。3、洗澡時，水溫應在24℃至29℃。水溫過高，會帶來損傷。4、洗完澡後塗上蘆薈消炎霜，蘆薈、金銀花、荷花有很好的殺菌止癢、滋潤皮膚的作用，對莫名皮膚瘙癢有很好的效果。
『陸』 如何正確書寫護理記錄單
如何正確書寫護理記錄單
護理記錄是指護士按照護理程序或根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客 觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整准確的護理記錄，可以有效地證明護理人員 每一步護理行為的必要性與合法性。2002 年 9 月 1 日，國家頒發《醫療事故處理條例》 ，明 確規定護理記錄單是病歷的組成部分， 患者有權復印及復制， 復印過程中要有患者及家屬在 場。因此，規范護理記錄單書寫，預防護理事故的發生，不僅便於舉證，同時也關繫到護士 自身是否受到法律保護的有利證據 （完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實 經過，是按照實際護理工作程序進行記錄「做什麼，寫什麼」而不是「寫什麼，做什麼」） 。也 就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。
一、轉變觀念提高認識 隨著人們法律的不斷增強， 人們的法制觀念也不斷提高， 護理記錄已成為醫療訴訟中最重要 的依據之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可 能作為法律依據。 同時護理記錄又是一把雙刃劍， 一方面規范護理記錄可以舉不出證據的局 面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發現病情變化，貽誤了治療或 搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。所以， 護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重復的護理記錄。一 定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。
二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。 一般患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 危重患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 客觀性：指准確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。 及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用葯及時記錄。 完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。
三、明確護理工作范圍 護理工作范圍按功能劃分為 3 種:（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，採取增進病人 舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的卧位、口腔護理、會陰護理、皮膚護 理等。 （2）合作性護理功能。與醫生配合對病人的診斷及治療，與營養師配合對病人進行飲 食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如:氣管切開、心肺復甦、換葯等。 （3） 依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用各種葯物等。
危重護理記錄單書寫要求
一、危重患者護理記錄單的概念及針對人群 護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄 針對的人群為：第一，重症監護的患者；
第二，特級護理的患者；
第三，一級護理並有病危或病重醫囑的 患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體 到分鍾。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在 6 小時內據實補記，不可編造。
二、危重患者護理記錄包括的內容和層次 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體 征、治療、執行醫囑和給葯情況、各種管道的情況、症狀、體征及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。 危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。
三、危重患者護理記錄單書寫要求、內容及格式
（一）書寫要求 1．記錄內容真實、准確、完整，使用醫學術語。 2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。 3．記錄及時、不得塗改（發現記錄錯誤時，在錯字上劃雙線並簽名） 。 4．數字一律用阿拉伯數字書寫。 5．依時間順序書寫（應為實際給葯、治療及護理的時間） 。 6．時間的限制也就是必須在 6 小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶 救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人後馬上完成，不得超過 6 小時。
（二） 書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、准 確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要註明時間並 有簽名。
1．用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。
2．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應具體，記錄頻次應根據患者病情變化而定。
3．病情記錄內容：患者或家屬主訴（不適、感覺） ，護理人員所觀察到病情變化、臨床表現、心理及行為 的改變以及實驗室報告等。根據相應的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應重點 記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化 經過，准確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應在搶救結束後 六小時內補全記錄。
（三） 記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求 2 小時測量血壓 一次，護士就應按醫囑要求 2 小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩定，可以適當的延長記錄的間隔 時間，沒必要每 15～30 分鍾記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該 15～30 分鍾巡視病人一次， 或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩的情況下適當的延長。
（四） 危重患者護理記錄單質量標准與質量控制 首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、准確、客觀、具體。語言描述、數據記 錄等，都應該非常准確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反 映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察後及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問 題，及時採取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。
『柒』 全身出現大小不等風團和瘙癢的護理記錄單怎麼寫
蕁麻疹俗稱「風疹塊」，「風團」，中醫稱為「癮疹」，是一種常見的過敏性皮膚病。
蕁麻疹可由多種原因引起，主要有：昆蟲叮咬，冷、熱、風、日光等的物理性刺激，花粉、萱麻等植物性刺激，食入魚、蝦、蟹等「發物」，注射血清、青黴素等葯物，病灶感染或腸寄生蟲感染產生的毒性物質刺激等。胃腸功能紊亂，內分泌功能失調，代謝障礙，神經精神創傷等也可引起蕁麻疹。建議你去正規的皮膚病醫院檢查治療！
『捌』 皮膚瘙癢護理措施有哪些
皮膚瘙癢患者尤其要注意調整飲食，忌食辛辣刺激，以及易致敏的物品;患者要盡量減少外界不良刺激、如手抓、外用肥皂、熱水燙洗等;皮膚瘙癢患者的衣著應較寬松、輕軟，避穿毛製品或尼龍織品等等，當然更重要的還是科學規范地進行治療。
當出現瘙癢症狀時，患者一定不要盲目的用葯，很多激素類葯物會加重皮膚瘙癢的程度。特別是一些含激素的外用葯膏如皮炎平、無極膏、膚輕松等皮質類固醇霜，在剛開始一塗之後可能使某些皮膚症狀很快消失，可是在長期使用後很有可能會發生塗葯部位皮膚異常，另外用了激素類葯物後容易產生依賴性或耐葯性，而且還可能導致過敏，造成患處皮膚出現乾燥、粗糙、脫屑，甚至有淺細的裂紋出現。
那麼我們拿皮膚瘙癢怎麼辦呢?專家建議大家在使用外部葯物的時候可以選擇一些不含激素的有潤膚作用的外用葯。如果是比較嚴重的瘙癢和明顯的大范圍皮疹，或是皮膚出現紅腫、潰瘍、滲液等皮炎症狀，千萬不要擅自選用葯物進行治療，應該立即去醫院就醫，在醫生的指導下使用外用及內服葯品，以免病情進一步惡化。
皮膚瘙癢患者的皮膚護理一定要做到：及時增減衣服，避免冷熱刺激。全身性瘙癢患者應注意減少洗澡次數，洗澡時不要過度搓洗皮膚，不用鹼性肥皂。內衣以棉織品為宜，應寬松舒適，避免摩擦。精神放鬆，避免惱怒憂慮，樹立信心。積極尋找病因，去除誘發因素。戒煙酒、濃茶、咖啡及一切辛辣刺激食物，飲食中要適度補充脂肪。
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『玖』 身上起紅疹子護理記錄單怎麼寫
當發現身上有紅疹的時候，最好去專業的皮膚科醫院，讓醫生檢查後再針對性治療回。一般情況下導致引起身答上紅疹的原因有很多。一般引起身上紅疹由於過敏性或者感染導致引起的。所以通過檢查後在選擇相應的治療方案。在這期間一定要注意避免吃一些辛辣的食物以及生冷的食物，防止加重病情。